Onterechte beschuldiging van fraude door de zorgverzekeraar

Advocaten_Wybenga_Bert-van-Mieghem.png

Medische informatie is geheim. Dat is een groot goed, maar het kan ook wel eens lastig zijn. Voor zorgverzekeraars bijvoorbeeld, die zich willen bemoeien met de inhoud van de zorg en de manier waarop zorgverleners hun werk doen. Het medisch beroepsgeheim wijkt daarvoor niet. Er is één tovermiddel om het geheim te doorbreken: de beschuldiging van fraude. Zodra een zorgverzekeraar zich beroept op fraude, gaan alle remmen los en wordt de zorgverlener geacht de bescherming van zijn patiënten volledig te laten varen.

Uiten zorgverzekeraars ten onrechte beschuldigingen van fraude?
Zorgfraude komt helaas voor en dus komt het ook voor dat zorgverzekeraars terechte beschuldigingen uiten. Fraudeurs worden aangesproken, zo nodig vervolgd (civielrechtelijk, tuchtrechtelijk en strafrechtelijk) en de opbrengst van de fraude wordt in sommige gevallen teruggehaald. Dat is belangrijk werk. Geen enkele zorgverlener zal er tegen zijn dat de rotte appels worden aangepakt. Maar wat is een rotte appel?

‘Fraude’ betekent volgens Van Dale: ‘bedrog, gepleegd door vervalsing van administratie’.  Het gaat dus om het moedwillig veranderen van de administratie met slechte bedoelingen, bijvoorbeeld door niet verrichte werkzaamheden te declareren. Slordigheid in de administratie is geen fraude. Dat klinkt vanzelfsprekend, maar in de praktijk gaat het op dit onderdeel vaak mis. Fraudeafdelingen van zorgverzekeraars grijpen slordigheden in dossiers of in declaraties aan om een fraudeonderzoek te starten. Vervolgens blijkt uit het onderzoek dat er meer dossiers incompleet zijn of kleine administratieve fouten bevatten. Ik heb in mijn praktijk meerdere zorgverzekeraars gezien die vervolgens triomfantelijk ‘fraude’ roepen en de betalingen stopzetten.

Grootschalige fraude in de zorg?
Zorgverzekeraars presenteren zorgfraude graag als een grootschalig probleem. Het zorgbudget zou aan alle kanten geplunderd worden door fraudeurs. Bestaat die fraude ook echt? Zijn die ogenschijnlijk hartelijke wijkverpleegkundigen in werkelijkheid criminelen? Nee. Op het totale budget is de schade in verband met daadwerkelijke fraude een miniem percentage. Sommige zorgverzekeraars spelen graag ‘crimefighter’. Kosten noch moeite worden gespaard. De Schiedamse zorgverzekeraar DSW bijvoorbeeld laat zich erop voorstaan dat het als relatief kleine zorgverzekeraar (2,5% van de Nederlandse verzekerden is klant) maar liefst 25% van de ‘zorgfraude’ in Nederland achterhaalt. Dat lijkt een geweldige prestatie, maar het komt de zorgvuldigheid niet ten goede als de opsporing van fraude een wedstrijd wordt. Het gevaar is dan dat gevallen van evidente slordigheid (een foutje in één van de vele formulieren) onder fraude worden geschaard, om maar zo hoog mogelijk te scoren. Tegenover een mooie score voor de verzekeraar, staan vergaande consequenties voor de patiënt en de zorgverlener.  

Wie hebben er last van onterechte beschuldigingen?
Van thuiszorginstelling tot fysiotherapeut en van tandarts tot psychiater, alle (para)medici kunnen geconfronteerd worden met onterechte beschuldigingen van fraude. Het lijkt erop dat kleinere, zelfstandige zorgverleners relatief vaak worden aangesproken. Een reden daarvoor kan zijn dat de administratie en dossiervoering bij deze zorgaanbieders niet altijd even gestroomlijnd verloopt als bij grote zorgorganisaties. Zelfstandige zorgaanbieders zijn in de eerste plaats bezig met zorg verlenen. Dat is geen excuus voor een slordige administratie, maar het verklaart wel dat dossiers niet altijd dezelfde dag zijn bijgewerkt.

Aanbieders van ongecontracteerde zorg, toch al niet de lievelingen van de zorgverzekeraars, lijken ook meer dan gemiddeld aangesproken te worden.

Wat zijn de gevolgen?
De gevolgen van een onterechte beschuldiging van fraude door de zorgverzekeraar zijn zeer ingrijpend. De zorgverlener wordt verweten een fraudeur te zijn, nota bene door de maatschappij voor wiens verzekerden hij vaak al jaren werkt. Dat is ongelooflijk krenkend voor iemand die zich juist met hart en ziel inzet voor zijn patiënten. Het blijft vaak niet bij een rechtstreekse beschuldiging. De zorgverzekeraar benadert patiënten met vragen over de behandeling, over het declaratiegedrag en over vermoedens van fraude. In eerste instantie gebeurt dat meestal schriftelijk of telefonisch, maar er worden ook onverwachte huisbezoeken aan patiënten gebracht. Patiënten worden overvallen met vragen over hun medische toestand en de behandeling die zij gekregen hebben. Als hun antwoorden niet helemaal consistent zijn met de informatie in het dossier, is dat weer een aanwijzing voor de vermeende ‘fraude’.

Daarnaast zijn er financiële gevolgen. Declaraties worden niet meer uitbetaald. De zorgverzekeraar concludeert naar aanleiding van enkele bevindingen dat alle declaraties vragen oproepen en zet alle betalingen stop. Dan volgt een moeizaam proces waarin per declaratie moet worden uitgezocht of er iets op aan te merken valt. Van de zorgverlener wordt verwacht dat hij zijn medische dossiers volledig openlegt. De verzekeraar maakt doorgaans geen haast met het onderzoek. Dit proces kan maanden duren. Gedurende die tijd lopen de kosten van de praktijk door. De zorgverlener die ten onrechte van fraude beschuldigd wordt, komt in zo’n situatie gemakkelijk in de verleiding om alle patiëntinformatie te tonen waar de verzekeraar maar belangstelling voor zou kunnen hebben.

Zijn het alleen zorgverzekeraars die deze methode gebruiken?

Nee, ook de overheid probeert onder mom van fraude het medisch beroepsgeheim te doorbreken. De Minister van VWS lanceerde het wetsvoorstel Bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg. Dit wetsvoorstel is bedoeld om zorgfraude te bestrijden. Samenwerken om zorgfraude te bestrijden is mooi, maar de uitwerking zoals voorzien in het wetsvoorstel is rampzalig.

De wet houdt in dat onder meer gemeenten, de FIOD, het CIZ, de Inspectie Gezondheidszorg, de Inspectie SZW, de Belastingdienst en zorgverzekeraars patiëntgegevens gaan delen met elkaar en verstrekken aan het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ). Dit is een droom voor nieuwsgierige verzekeraars en ambtenaren, maar een nachtmerrie voor patiënten en zorgverleners. De Minister van VWS ontving op 22 januari 2019 dan ook een zogenaamde Big Brother Award, een prijs die wordt uitgereikt aan de grootste schenders van privacy.

De KNMG heeft ernstige bezwaren tegen het wetsvoorstel. De KNMG waarschuwt bovendien voor hysterie rondom het thema zorgfraude. De berichtgeving over zorgfraude komt niet overeen met de werkelijke omvang daarvan. De KNMG wijst in dit verband op het volgende. In januari 2017 werd de zogenaamde ODA (onafhankelijk deskundig arts) ingesteld. De gedachte was dat deze ODA bij een strafrechtelijk fraudeonderzoek op zou treden als tussenpersoon. De ODA zou de voor de fraude relevante gegevens uit het medisch dossier moeten filteren en alleen deze gegevens aan justitie moeten geven. In de praktijk is er nog nooit gebruik van gemaakt. Dat is lastig te rijmen met de horrorverhalen over miljoenenfraudes in de zorg.

Wat moet ik doen als ik ten onrechte beschuldigd word van zorgfraude?
Ook de meest beheerste mensen zullen emotioneel reageren wanneer zij ten onrechte van fraude beschuldigd worden. Toch zou u moeten proberen het hoofd koel te houden. Een eerste noodzakelijke stap is dat de zorgverzekeraar de beschuldigingen concreet maakt. Soms is er juridische druk nodig om dat proces te versnellen. Bij de onvermijdelijke discussie die vervolgens gevoerd wordt, moet u goed voor ogen houden welke patiëntinformatie u met wie deelt, hoe verleidelijk het ook is om volledig open kaart te spelen.